다음학교 입학원서 및 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서
학생 인적사항	성 명		생년월일					출생국
사진 (3.5cmⅹ4.5cm)	주 소
	휴대폰번호		이메일 주소
	하나원 기수 (해당자 만)		학력사항 및 출신학교 (학력인정증명서)		- 초: - 중: - 고:
	기타사항	사회보장	□ 기초생활수급자 □ 조건부수급자 □ 차상위 □ 일반
		의료보장	□ 일반 □ 의료보호1종 □ 의료보호2종
가족사항 (보호자 / 무연고)	성 명	생년월일	관계	동거여부		보호자 연락처		비고(하나원기수)
부모구성	예: 중남북녀	형제자매(현거주지)	예: 자 (1, 북), 매 (1, 남)				친척(남한)
희망 진로			이용개시일
[학생 작성] □ 본인은 다음학교에 입학하여 학교 규칙을 성실히 이행하고 학업과 생활에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다. □ 등교시간에 지각하지 않는다. (지각사유가 있을 시 사전에 담임교사에게 연락한다.) □ 학교에 결석하지 않는다. (결석사유가 있을 시 사전에 담임교사에게 연락하고 허락을 받는다.) □ 휴대폰 사용 규칙을 잘 지킨다. □ 기숙사 이용 시 기숙사 수칙을 지키며 어길 시에는 기숙사관리교사의 결정에 따른다. □ 사회에서 지켜야할 도덕 및 기독교 가치 등을 포함한 인성교육에 동의합니다. □ 학교 교육과정에 포함되어 있는 외부 프로그램 및 외부 수업, 공동체 활동 (예_ 합창, 체험활동, 연합행사, 소풍, 수학여행, 공연) 등도 교육과정으로 이해하고 성실히 참여한다. ☞위 사항들을 성실히 이행할 시 과외수업, 장학생 추천, 국제학교 졸업장 수여(필요학점 이수 시) 등의 혜택이 있습니다.
본인의 개인정보가 다음학교의 이용자(자원) 관리를 위한 활동 및 전산시스템 입력에 활용되는 것을 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)
위에 기재한 사항이 사실과 틀림없음을 증명합니다. 20 년 월 일 학 생 성명 : (서명 또는 인) 보호자 성명 : (서명 또는 인) (사)느헤미야코리아 다 음 학 교 장 [직인] 서울특별시교육청 등록 대안교육기관

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