다음학교 입학원서 및 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서
학생 인적사항	성 명			생년월일
	주 소
사진 (3.5cmⅹ4.5cm)
	휴대폰번호			이메일 주소
	검정고시 (증빙서류 필)			학력사항 및 출신학교명 (학력인정증명서)		- 초: - 중: - 고:
	기타사항	사회보장		□ 기초생활수급자 □ 조건부수급자 □ 차상위 □ 일반
		의료보장		□ 일반 □ 의료보호1종 □ 의료보호2종
가족관계 (보호자)	성 명	생년월일		관계	동거여부		보호자 연락처	비고
형제관계			희망 진로				이용개시일
[ 학생 확인 (항목별 체크☑) ] □ 본인은 다음학교에 입학하여 학교 규칙을 성실히 이행하고 학업과 생활에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다. □ 등교시간에 지각하지 않는다. (지각사유가 있을 시 사전에 담임교사에게 연락한다.) □ 학교에 결석하지 않는다. (결석사유가 있을 시 사전에 담임교사에게 연락하고 허락을 받는다.) □ 휴대폰 사용 규칙을 잘 지킨다. □ 기숙사 이용 시 기숙사 수칙을 지키며 어길 시에는 기숙사관리교사의 결정에 따른다. □ 사회에서 지켜야할 도덕 및 기독교 가치 등을 포함한 인성교육에 동의합니다. □ 학교 교육과정에 포함되어 있는 외부 프로그램 및 외부 수업, 공동체 활동 (예_ 합창, 체험활동, 연합행사, 소풍, 수학여행, 공연) 등도 교육과정으로 이해하고 성실히 참여한다. ☞위 사항들을 성실히 이행할 시 과외수업, 장학생 추천, 국제학교 졸업장 수여(필요학점 이수 시) 등의 혜택이 있습니다.
본인의 개인정보가 다음학교의 이용자(자원) 관리를 위한 활동 및 전산시스템 입력에 활용되는 것을 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)
위에 기재한 사항이 사실과 틀림없음을 증명합니다. 20 년 월 일 학 생 성명 : (서명 또는 인) 보호자 성명 : (서명 또는 인) (사)느헤미야코리아 다 음 학 교 장 [직인] 서울특별시교육청 등록 대안교육기관

《 Ⓢ-type 》

개인정보 수집·이용 동의서

본교 교육활동에 필요한 학생 및 학부모의 개인정보를 수집 및 활용하기 위해 개인정보보호법에 의거하여 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서를 받고자 합니다. 수집된 개인정보는 수집 및 처리 목적에 맞게 이용하겠으며, 수집 목적이 종료되는 즉시 파기하겠습니다. 아래 사항을 확인하시고, 각각의 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서에 표시하신 후 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다.

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【개인정보 수집 · 이용 · 동의】	【개인정보 제3자 제공 동의】
1. 개인정보의 수집 및 이용목적 - 학생의 학교생활에서 필요한 정보를 수집하여 활용합니다. 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수항목 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소 - 선택항목 : 이메일 가족관계, 희망진로 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. - 보존항목 : 학생 성명, 생년월일 - 보존기간 : 졸업 후 3년 보존 개인정보 삭제 신청시 4. 거부권 및 거부 시 불이익 - 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보(필수항목)는 다음학교의 교육과정 등을 위하여 반드시 필요한 정보이므로, 개인정보 수집·이용 동의 거부 시에는 학교 생활과 관련한 활동이 불가합니다. 필수항목 : [ 동의함 □ / 동의하지 않음 □ ] 선택항목 : [ 동의함 □ / 동의하지 않음 □ ]	1. 제공받는 자 - 학생의 교육, 생활과 건강(학교안전공제회 가입)의 정보를 필요한 자 2. 제공받는 자의 이용 목적 - 학교의 교육목적과 맞는 교육활동, 학생의 건강과 신변보호를 위한 조치 등 3.. 제공하는 항목 - 개인정보에 동의한 정보 중 기관이 필요한 정보 4. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 제3자 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. - 보존항목 : 학생 성명, 생년월일 - 보존기간 : 졸업 후 3년 보존 개인정보 삭제 신청 시 5. 개인정보 제3자 제공 동의 거부권리 - 위 개인정보 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 개인정보 제3자 제공 동의 거부 시에는 이용 목적에 맞는 학교생활과 관련한 활동이 불가합니다. 필수항목 : [ 동의함 □ / 동의하지 않음 □ ] 선택항목 : [ 동의함 □ / 동의하지 않음 □ ]
20 년 월 일 학 생 성 명 : (서명 또는 인) 보호자 성 명 : (서명 또는 인) (사) 느헤미야코리아 다음학교 귀하

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서
항 목	세 부 내 용
	제3자 제공 동의 여부
학교 생활기록부	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학교생활기록부 기재 2. 제공하는 항목: 생활기록부 기초자료(학생 성명, 주민등록번호, 주소, 학적사항, 성적, 사진 / 학부모 성명, 생년월일, 주소, 연락처) 3. 이용 및 보유기간: 준영구 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 학생의 학교교육활동 참여에 불이익(학교생활기록부 기록 불가)이 발생할 수 있습니다.
	개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니오
행정정보 공동이용 사전동의	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학교생활기록부 인적사항(주소), 현행화 2. 제공하는 항목: 주민등록표 등·초본 3. 이용 및 보유기간: 2023학년도(1, 2학기) 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 직접 서류(주민등록표등·초본)를 제출하여야 합니다.
	개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니오
학생 건강 기록부	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학생건강 보호증진을 위한 건강검사내용 기록 및 관리 2. 제공하는 항목: 학생 성명, 주민등록번호, 혈액형, 보호자 성명, 전염병 예방접종 이력, 건강검사실시 현황(신체의 발달상황, 신체의 능력, 건강검진 현황, 별도검사 현황) 3. 이용 및 보유기간: 졸업 후 5년 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 학생의 학교교육활동 참여에 불이익(학교 건강기록부 기록 불가)이 발생할 수 있습니다.
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학생상담 기초자료 및 비상 연락처	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학생 교육, 비상연락망 작성 및 활용 2. 제공하는 항목: 학생 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 본교 형제관계, 학생 성격 특성 및 요망사항 3. 이용 및 보유기간: 2023학년도(1, 2학기) 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 학생 신상 파악이 미흡하여 담임교사의 학생 지도에 어려움이 발생할 수 있습니다.
	개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니오
문자 메세지	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학교 소식 제공 2. 제공하는 항목: 학생 성명, 학년, 반 / 학부모 연락처 3. 이용 및 보유기간: 학생의 본교 재학 기간 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 학생의 학교교육활동 참여 에 불이익(안내문자 미제공)이 발생할 수 있습니다.
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학부모회	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학부모회, 학부모회 활동 안내 및 추진 2. 제공하는 항목: 학생 성명, 학년, 반 / 학부모 성명, 연락처 3. 이용 및 보유기간: 2023년 (1,2학기) 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 학부모회 및 학부모회 활동에 차질이 발생할 수 있습니다.
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민원 사무처리	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 민원접수 및 처리 관리 2. 제공하는 항목: 학생 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 용도 3. 이용 및 보유기간: 10년 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 민원 사무처리가 불가할 수 있습니다.
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보건 및 식품 알레르기	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 건강관리, 식품 알레르기 상태 파악 2. 제공하는 항목: 학생 성명, 학년, 반, 질환명, 처치내용 / 학부모성명, 연락처 / 병원명, 병원 연락처, 담당 의사 이름 3. 이용 및 보유기간: 학생의 본교 재학 기간 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 학생의 건강관리에 차질이 발생할 수 있습니다.
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학교 홈페이지	◈ 수집되는 개인정보는「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학교홈페이지 가입 및 홈페이지 운영 2. 수집 항목: 회원유형, 성명, ID, 비밀번호, 성명, 생년월일, E-Mail 3. 이용 및 보유기간: 졸업 / 회원탈퇴시까지 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 학교 홈페이지에 가입할 수 없습니다.
	개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니오
초상권	◈ 수집되는 개인정보는「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다. 1. 수집·이용 목적: 학교생활기록부전산자료 입력, 학교전반교육활동 영상자료 게재, 온라인 수업, 학부모 총회, 학교 홍보 자료 2. 제공하는 항목: 개인 및 단체 영상자료(사진, 동영상), 실시간 수업 장면에 노출된 개인의 초상권 3. 이용 및 보유기간: 학생의 본교 재학 기간 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 학교생활기록부 사진 누락, 학교전반교육활동 영상자료 촬영 및 게재가 불가할 수 있습니다.
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타인의 초상권 및 저작권 보호	◈ 온라인 수업 콘텐츠, 온라인 수업 장면, 온라인 학교 행사 영상의 전체 또는 일부를 유출하거나 공유할 경우 저작권법(제104조의 6, 제104조의 8)에 따라 처벌받을 수 있습니다. 1. 초상권 및 저작권 보호의 목적과 방침: 내실 있는 온라인 수업 및 학교행사 운영을 위한 상호 신뢰 관계 구축 2. 초상권 및 저작권 보호 대상: 온라인 수업에 참여한 학생, 온라인 수업에 참여한 학생 및 교사의 초상 및 관련 자료 3. 이용 및 보유기간: 학생의 본교 재학기간 4. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 온라인 수업에 차질이 있을 수 있습니다.
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외부 프로그램	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 제공받는 자: 2023년 외부 프로그램 선정기관 2. 개인정보 수집 이용 목적: 외부 프로그램 온라인 관리·운영 및 학생관리 3. 제공하는 항목: 학생 성명, 학년, 반 / 학부모 성명, 연락처 / 외부프로그램 신청내역, 이용내역 4. 이용 및 보유기간: 2023년(1,2학기) 5. 위 사항의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 외부 프로그램 참여에 불이익(교육활동 공지 불가)이 발생할 수 있습니다.
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학생 건강검진	◈ 제공되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다. 1. 제공받은 자: 2023년 학생건강검진 선정기관 2. 개인정보 수집 이용 목적: 건강 관련 검사기관 자료 제공 3. 제공하는 개인정보 항목: 생년월일, 학년, 반, 성명 4. 개인정보 보유 및 이용기한: 2023년(1,2학기) 5. 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 학생건강검진 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
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본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2023.      .       .

학  생 성명:          (서명 또는 인)

법정대리인과 학생의 관계(      　)  보호자 성명:          (서명 또는 인)

*만14세 미만 아동은 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

다음학교장 귀하